Wichtige Funktion zwischen Akutkardiologie und ambulanter Versorgung

Die Wiederherstellung, Verbesserung und die Gewährleistung der Teilhabe der Rehabilitanden am beruflichen und privaten Leben sind die Ziele einer jeden kardiologischen Rehabili­tation. Eine wesentliche Rolle spielen dabei Maßnahmen zur Prävention, um die körperli­che, geistige und psychische Situation der Pa­tienten zu verbessern und ihre Morbidität und Mortalität zu senken. Hierbei legt der Rehakardiologe am Anfang jeder Rehabilitationsleistung die individuellen Ziele anhand aktueller medizinischer Befunde und des individuellen Risikoprofils gemeinsam mit dem Rehabilitan­den fest (Tab. 1).

Jede Rehabilitationsmaßnahme muss vom Versicherten beim zuständigen Leistungsträ­ger (Rentenversicherung (RV), Krankenkasse, Bundesagentur für Arbeit) beantragt werden. Versicherte im erwerbsfähigen Alter stellen den Antrag direkt bei der gesetzlichen Renten­versicherung. Der zuständige Träger prüft dann die versicherungsrechtlichen Vorausset­zungen für Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe, die sich insbesondere aus dem haus­ärztlichen Befundbericht und Antrag ergeben (2). Rechtliche Grundlagen sind im Sozialge­setzbuch IX geregelt.

Bei einer Anschlussheilbehandlung (AHB) muss die Rehabilitationsmaßnahme innerhalb von 14 Tagen nach einer Krankenhausbehand­lung beginnen. In diesem Fall prüft das Akut­krankenhaus anhand eines Indikationskata­logs, ob eine solche Maßnahme erforderlichist (Tab. 2).

Tabelle 2: Indikation zur kardiologischen Rehabilitation
• Zustand nach akutem Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI) mit und ohne Intervention (PCI)
• stabile koronare Herzerkrankung bei deutlicher Symptomatik, ausgeprägtem Risikoprofil oder erschwerter
Krankheitsverarbeitung
• Zustand nach operativer koronarer Revaskularisation
• Zustand nach dekompensierter Herzinsuffizienz
• Zustand nach Herzklappenoperationen
• Zustand nach entzündlichen Herzerkrankungen
• Zustand nach Herztransplantation oder nach Assist Device
• Zustand nach komplexen Herzschrittmachern (ICD-, Resynchronisationssysteme)
• Zustand nach Aortenerkrankungen (z. B. Aortendissektion)
• symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Zustand nach Operation peripherer Arterien
• Zustand nach Lungenembolie mit signifikantem Perfusionsausfall

Nur wenn die Patienten ausreichend mobili­siert, belastbar und motiviert sind, ist die Reha­bilitationsfähigkeit prinzipiell gegeben. Patienten sollten also ohne fremde Hilfe essen, sich
alleine waschen und sich selbstständig in der Einrichtung bewegen können. Bei Herzopera­tionen sind heute jedoch rund 42 % der Patienten bereits älter als 65 Jahre. Dementsprechend häufig sind die genannten Voraussetzungen in
der ersten Woche noch nicht gegeben. Trotzdem werden auch ältere und multimorbide Patienten immer früher in die kardiologische Rehabilitation verlegt. Ein Grund dafür ist die Einführung der „diagnostic related groups“ (DRGs) in den Akutkrankenhäusern. Daher treten während der Rehabilitation zwangsläufig mehr Komplikationen auf, und die Reha­Kliniken müssen sich dementsprechend immer besser medizinisch „aufrüsten“ (Tab. 3).

Individuelle Therapieplanung
Es gibt 4 grundlegende Elemente der kardiologischen Rehabilitation (3):
• Der somatische Bereich umfasst das körperliche Training, die medikamentöse Therapie und die medizinische Überwachung der Patienten.
• Der edukative Bereich beinhaltet eine nachhaltige Lebensstiländerung durch Gruppenvorträge, krankheitsspezifische Schulungen und Einzelgespräche. Das Informationsangebot sollte die Rehabilitanden jedoch intellektuell nicht überfordern. Bei Ernährungsschulungen oder einer Raucherentwöhnung ist es sinnvoll, nahe Angehörige zu integrieren.
• Die soziale und arbeitsmedizinische Beratung betrifft die berufliche und soziale Wiedereingliederung des Patienten. Dazu zählen unter anderem die Beurteilung seiner beruflichen Leistungsfähigkeit, seine stufenweise Wiedereingliederung in den Beruf und sein Privatleben sowie Hilfestellungen für die häusliche Versorgung.
• Der psychologische Bereich ist gerade bei Postinfarktpatienten besonders wichtig, da depressive Verstimmungen und Störungen der Krankheitsbewältigung häufig auftreten. Psychologen unterstützen Schulungsprogramme wie die Raucherentwöhnung, betreiben Krisenintervention in Einzelgesprächen und leiten Entspannungs­ und Stressbewältigungsgruppen.

Therapieziele im somatischen Bereich
Neben der Lebensstiländerung ist die medikamentöse, leitliniengerechte Therapie zentrales Therapieziel der kardiologischen Rehabilitation. Prognostisch relevant ist insbesondere die Behandlung der Herzpatienten mit Azetylsalizylsäure und/oder Clopidogrel bei gezielter Indikation, kardioselektiven Betablockern, ACE­ Hemmern bzw. Angiotensinrezeptorblockern und Statinen.

Blutdruck und Fettstoffwechsel – Zielwerte sind gefordert!
Dabei gilt: Bereits während der Rehabilitationsmaßnahme sollten die Risikofaktoren für Herz erkrankungen optimal eingestellt werden. So sollte der Ruheblutdruck bei Gelegenheitsmessungen Werte über 140/90 mmHg nicht überschreiten bzw. in der Langzeitblutdruckmessung im Tagesmittelwert unter 135/85 mmHg liegen (4).
Als Hauptrisikofaktoren der Arteriosklerose sind darüber hinaus Fettstoffwechselstörungen (Erhöhung der LDL­Cholesterinwerte) gut zu behandeln. Eine Reduktion der LDL­Choleste rinwerte senkt die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung oder Risikofaktoren signifikant. Die Laborzielwerte in der kardiologischen Rehabilitation unterscheiden sich dabei nicht von den Zielwerten der nachfolgenden hausärztlichen Betreuung (Tab. 4).
Aufgrund der pleiotropen Effekte der Statine (antiinflammatorisch, antithrombotisch, profibrinolytisch) sollte jeder Patient mit manifester koronarer Herzerkrankung – auch unabhängig vom bestehenden LDL­Cholesterinwert – ein Statin erhalten. Eine das LDL­Cholesterin senkende Therapie wirkt sich auf die kardiovaskuläre, zerebrovaskuläre und periphere Arteriosklerose günstig aus (5, 6).

Sport ist ebenso wichtig wie die medikamentöse Therapie
Eine Trainingstherapie kann die Mortalität bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung um 27 senken (8). Sie ist ähnlich effektiv wie beispielsweise der Einsatz von ACE­Inhibitoren oder Betablockern nach einem Herz­infarkt. Positiv wirkt sich die sportliche Betätigung vor allem auf eine bestehende endotheliale Dysfunktion aus, sie reduziert jedoch auch das thrombogene Risiko und erhöht die Kollateralisierung. Bei Übergewichtigen verringert Sport das endokrin aktive viszerale Fettgewebe. Darüber hinaus verbessert ein sportliches Training bei chronisch herzinsuffizienten Rehabilitanden die zentrale Hämodynamik, die Ventilation und den Metabolismus des Skelettmuskels.

Zu den somatischen Zielen der Bewegungstherapie gehört die Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und der Bewegungsökonomie, die Steigerung von Ausdauer und Koordination und die positive Beeinflussung der Risikofaktoren (z. B. Übergewicht). Nicht zuletzt soll beispielsweise nach Eingriffen am Herzen der muskuläre und kardiovaskuläre Funktionsverlust wiederhergestellt werden. Hilfreich ist hier insbesondere ein Ergometertraining, mit dem zum einen die Herzfrequenz und der Blutdruck überwacht werden können, zum anderen gegebenenfalls ein EKG geschrieben werden kann. Geeignete Sportarten sind auch geführte Wanderungen (Terraintraining) und – bei nicht frisch sternotomierten Patienten – freies Radfahren, Nordic Walking und Schwimmen.



Trainingsintensität genau steuern

Geplant wird die Trainingstherapie unter anderem auf der Basis der Eingangsdiagnostik. Ein aktuelles EKG und Belastungs­EKG bzw. eine Spiroergometrie ist hierbei zur Abschätzung der Leistungsfähigkeit des Rehabilitanden unerlässlich. Kontraindikationen für die Trainingstherapie – beispielsweise mobile Ventrikelthromben oder große Perikardergüsse – deckt eine Echokardiografie auf. Zudem kann bei zunehmend multimorbiden Rehabilitanden eine ergänzende Diagnostik notwendig sein.

Beim Ausdauertraining kann für Herzpatienten folgende Trainingsintensität empfohlen werden:

• pulsgesteuert bei 50–80 der maximalen Herzfrequenz
• nach diagnostischer Spiroergometrie bei 50–80 % der maximalen Sauerstoffaufnahme bzw. unterhalb der anaeroben
Schwelle (9)
• laktatgesteuert im „nichtsauren“ Bereich (1,5–2,5 mmol/l)
• zusätzlich immer über das subjektive Anstrengungsempfinden der Patienten, hier sollte die Belastung leicht bis mäßig
anstrengend empfunden werden (Borg­Skala: 11–14).

Bei Vorhofflimmern oder ausgeprägter chronotroper Inkompetenz ist die Pulssteuerung jedoch ungeeignet und sollte durch ein Training bei 50–70 der maximal erreichten Wattleistung im Belastungs­EKG ersetzt werden. Begleitend sollte ein Muskelaufbautraining unter Vermeidung von Pressatmung durchgeführt werden. Wichtig ist dabei eine gute Einweisung der Patienten an den Geräten durch den Therapeuten. Auch beim Aufbau von Muskelmasse sollte die Trainingsleistung individuell eingestellt sein. Empfohlen sind Intensitäten von 30–60 der maximalen dynamischen Kraft („One Repetition Maximum“) und Wiederholungszahlen von 10–15 bei einem Trainingsumfang von 2–3 Einheiten pro Woche mit je weils 1–2 Durchgängen. Nach Herzoperationen mit Thorakotomie müssen sternale Zug-­ und Druckbelastungen bis 3 Monate postoperativ vermieden werden.

Diabetiker sind kardiovaskuläre Hochrisiko­patienten, die ein umfassendes Risikomanagement benötigen. Ihre hohe Morbidität und Mortalität ist vor allem durch die erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen in dieser Patientengruppe bedingt, die meist auf dem Boden arteriosklerotischer Prozesse entstehen. Je früher und je ausgeprägter sich eine stammbetonte Adipositas entwickelt, desto ausgeprägter ist auch das Risiko eines Patienten, einen Typ­2­Diabetes zu entwickeln. Die wichtigsten Bestandteile eines Reha­Programms für Diabetiker sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

Tab. 5: Ziele eines Reha-Programms für Diabetiker

• Vermittlung der Stoffwechselselbstkontrolle und ableitbarer Konsequenzen
• Optimierung der medikamentösen Therapie unter Minimierung von Hypoglykämien
• Veränderung der Ernährungsgewohnheiten mit Gewichtsreduktionsziel bei Übergewicht
• Steigerung der körperlichen Aktivität, v. a. bei metabolischem Syndrom
• Wissensvermittlung über Diabetes inklusive angemessener Behandlung
• Motivation zu eigenverantwortlichem Handeln
• Raucherentwöhnung
• Unterstützung sozialmedizinischer Problemfälle bei beruflicher und sozialer Integration
• Einleitung der Nachsorge nach der Rehabilitation

Für die Schulung kardiologischer Reha­Patienten schlägt die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz­Kreislauf­erkrankungen (DGPR) ein allgemeines Basisprogramm sowie krankheitsspezifische Module vor (10). Ein Basisprogramm soll die Teilnehmer dabei zu einer positiven Veränderung ihres Lebensstils motivieren, über Risiko­ und Schutzfaktoren aufklären und den Transfer in den Alltag erleichtern. Die entsprechenden krankheitsspezifischen Schulungen können dabei bedarfsgerecht verordnet werden. So klärt man die Patienten in der Hypertonikerschulung beispielsweise über die Ursachen der Hypertonie, das Risiko eines unbehandelten Bluthochdrucks, Blutdrucknormwerte, die Blutdruckselbstmessung und die medikamentöse Behandlung sowie vor allem auch über Methoden zur nichtmedikamentösen Blutdrucksenkung auf (Tab. 6).

Ernährungsberatung setzt sich aus vielen einzelnen Bausteinen zusammen
Ziel der Ernährungsberatung ist eine langfristige Lebensstiländerung der Rehabilitanden. Um dieses Ziel möglichst nachhaltig zu erreichen, werden indikationsbezogene Gruppenschulungen für Übergewichtige, Hypertoniker oder Diabetiker durch Einzelberatungen ergänzt, zum Beispiel auch für Patienten mit speziellen Ernährungsproblemen wie Allergien oder einer Laktoseintoleranz. Natürlich muss die in der Rehabilitationseinrichtung angebotene Verpflegung – auch durch externe Versorger – dem Ernährungskonzept der Klinik folgen um Authentizität zu gewährleisten. Die Essensausgabe an einem Büffet, idealerweise unter Präsenz der Ernährungsberaterinnen, lässt die Patienten wie in ihrem alltäglichen Leben selbst steuern, welche Änderungen des Essverhaltens möglich sind. Nährwertanalysen und weitere Informationen zum Inhalt der Speisen dienen der zusätzlichen Patientenaufklärung.
In Lehrküchen können die Rehabilitanden darüber hinaus ihr theoretisches Wissen in die Praxis umsetzen und selbst zubereitete „gesunde“ Speisen verköstigen. Wenn immer möglich, sollte der auch daheim kochende Lebenspartner mit in das Schulungsprogramm einbezogen werden. Auch im Einkaufstraining in Supermärkten kann man den Teilnehmern durch eine Analyse von Mustereinkaufskörben die Gefahr versteckter Fette oder einer übermäßigen Kalorienzufuhr verdeutlichen. Alternativen zur Verwendung von Kochsalz können den Teilnehmern der Ernährungsberatung durch Kräuter­ oder Gewürzbars nähergebracht werden, Geschmackstests und Verköstigungsaktionen (z. B. Saft versus Nektar) runden die Angebote ab.

Besonderer Schulungsbedarf bei spezifischen Indikationen
Herzinsuffiziente Patienten benötigen spezielle Schulungsmaßnahmen, um die komplexen Ursachen ihrer Erkrankung und die dementsprechend umfangreiche Therapie zu verstehen. Inhalte der Schulungen sind daher unter anderem die Entstehung und der Verlauf der Herzinsuffizienz, die Prinzipien der medikamentösen Therapie sowie die Selbstkontrolle von Gewicht und Blutdruck. Zur Eigenverantwortung der Patienten nach der Schulung zählen zum Beispiel die Beschränkung der Trinkmenge bzw. der Salzzufuhr oder die Bewegungstherapie. Patienten mit lebenslanger Indikation zur oralen Antikoagulation, wie Träger mechanischer Herzklappen oder Patienten mit chronischem Vorhofflimmern, können durch Kurse zur Selbstbestimmung des INR­Wertes nicht nur an Unabhängigkeit gewinnen, sondern auch die Qualität ihrer Antikoagulation verbessern. Tatsächlich sind solche Schulungsmaßnahmen kosteneffektiv (12). Schulungen zur Endokarditisprophylaxe ergänzen das Angebot für Patienten nach Herzklappenoperation.

Therapieziele im psychologischen Bereich
Von Depressionen ...
Patienten mit Erkrankungen des „Zentral­organs“ Herz leiden häufig an depressiven Symptomen, wobei körperliche und psychische Symptome (z. B. Erschöpfung, Palpitationen) nicht immer zu trennen sind. Etwa 20 % der Pa­tienten entwickeln nach einem akuten Myokardinfarkt depressive Episoden (13). Depressive Koronarpatienten versterben jedoch – unabhängig vom kardialen Ausgangsbefund – früher als nichtdepressive Koronarpatienten (14).

... über Angststörungen ...
Angststörungen treten bei etwa 15 % der Herzpatienten auf. Besonders belastend sind mögliche Schockabgaben von ICD­Aggregaten, aber auch Wartezeiten auf eine Bypassoperation oder Herztransplantation. Als Screeningverfahren in der kardiologischen Rehabilitation eignet sich die „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS; 15). Die 14 Einzelfragen des Tests können die Patienten meist innerhalb von 5 Minuten beantworten und sind vom Psychologen ebenso schnell ausgewertet.

... bis zu Stress
Auch Stress spielt bei kardiologischen Reha­Patienten eine zentrale Rolle. Zur Behandlung des negativen Distress werden Verfahren zur Stressbewältigung („Nein­Sagen“­Können, Forderungen stellen), Entspannungstechniken (progressive Muskelrelaxation, autogenes Training, Meditationsverfahren) und Verhaltenstherapie (Ruhephasen einlegen, Tagesablauf ändern) eingesetzt. Bei Rauchern kann der physischen und psychischen Abhängigkeit durch eine verhaltenstherapeutische Raucherentwöhnung in Kombination mit passagerer medikamentöser Unterstützung entgegengewirkt werden.

Fazit
Herz-­Kreislauf-­Erkrankungen sind für die Mehrzahl der Todesursachen in Deutschland verantwortlich. Risikofaktoren lassen sich durch präventive Maßnahmen sehr gut beeinflussen. Im interdisziplinären Ansatz wird in der kardiologischen Rehabilitation die Leistungsfähigkeit von Patienten mit chronischen Herzkreislauferkrankungen wiederhergestellt und langfristig die berufliche und soziale Teilhabe der Patienten gesichert.

Literatur:
1) Korsukewitz C, Rohwetter M, Rauch B. Ziele und Aufgaben der Rehabilitation. Aus: Rauch B, Middeke M, Bönner G et al. Kardiologische Rehabilitation. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2007
2) BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, Hrsg.). Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation (3. Auflage). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2005
3) Deutsche Rentenversicherung Bund. Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzerkrankung. Berlin, 2005 (www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_111644/SharedDocs/de/Inhalt/Zielgruppen/01__sozialmedizin__
forschung/02__qualitaetssicherung/Leitlinien/KHK/ll__khk__info__lang.htm)
4) Deutsche Hochdruckliga. Leitlinien zu Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2005; 34: 481–498
5) Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1001–1009
6) Buchwald H, Bourdages HR, Campos CT et al. Impact of cholesterol reduction on peripheral arterial disease in the program on the surgical control of the hyperlipidemias (POSCH). Surgery 1996; 120: 672–679
7) Knisel W. Diabetes mellitus. Aus: Rauch B, Middeke M, Bönner G et al. Kardiologische Rehabilitation. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2007
8) Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Library, Oxford: Update Software 2002
9) Corrà U, Giannuzzi P, Adamopoulos S e al. Executive summary of the position paper of the working group on cardiac rehabilitation and exercise physiology of the European Society of Cardiology (ESC): core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2005; 12: 321–325
10) Mittag O, Brusis O, Held K. Patientenschulung in der kardiologischen Rehabilitation. Praxis klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation 2001; 54:137–144
11) Middeke M. Hypertoniker-Schulung. Aus: Rauch B, Middeke M, Bönner G et al. Kardiologische Rehabilitation. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2007
12) Taborski VWE, Wittstamm FJ, Bernado A. Cost-effectiveness of self-management anticoagulant therapy in Germany. Semin Thromb Haemost 1999; 25: 103–107
13) Herrmann-Lingen C, Buss U. Angst und Depressivität im Verlauf der koronaren Herzerkrankung. Frankfurt/Main: VAS-Verlag, 2003
14) Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66: 802–813
15) Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and expression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361–370

In der Klinik Bad Wörishofen (DRV Schwaben) werden sämtliche kardiologische Krankheitsbilder nach modernsten Aspekten rehabilitiert, siehe DRV-Klinik
Dieser Text wurde freundlicherweise zur Verfügung gestellt von Prof. Dr. med. Jens Wagner, Kardiologe & Pneumologe, Chefarzt der DRV-Klinik Bad Wörishofen
Kardiologische Rehabilitation - Indikationen, Ziele und Inhalte, Notfall & Hausarztmedizin 2009;35(5):Seite 257 - 264 (Thieme-Verlag)